فرم غربالگری کرونا

آیا مبتلا (قطعی ) به بیماری کرونا covid-19 شده اید؟ آیا در سه هفته اخیر تب و لرز داشته اید؟ آیا در سه هفته اخیر تنگی نفس داشته اید؟ آیا در سه هفته اخیر سرفه خشک داشته اید؟ آیا در سه هفته اخیر عطسه یا آبریزش بینی داشته اید؟ آیا در سه هفته اخیر تهوع و استفراغ داشته اید؟ آیا در سه هفته اخیر اسهال داشه اید؟ آیا در سه هفته اخیر عکس برداری ریوی انجام داده اید؟ آیا در سه هفته اخیر آزمایش غربالگری کرونا انجام داده اید؟ آیا فردی از خانواده درجه یک ( پدر، مادر، خواهر، برادر، همسر، مادربزرگ، پدربزرگ، فرزند) مبتلا به بیماری کرونا شده اند؟ آیا همکاران محل کار شما مبتلا به بیماری کرونا شده اند؟ آیا با افرادی ( اقوام دور، نزدیک، همسایه، همکاران ، دوستان) مبتلا به بیماری کرونا شده اند تماس نزدیک داشته اید؟ آیا شما و یا فردی از خانواده تان در یک ماهه اخیر مسافرت به استانهای مازنداران ، گیلان یا قم داشته اید؟ آیا در تعطیلات مسافرت به خارج از تهران ( شهر یا کشورهای خارجی درگیر کرونا) داشته اید؟ آیا مسافری از شهر یا کشورهای درگیر کرونا داشته اید؟ آیا از اقوام نزدیک و یا دور بر اثر ابتلا به کرونا فوت کرده اند؟ آیا در طول دو ماه گذشته ابتلا به بیماری به صورت مزمن شده اید؟ آیا سابقه ابتلا به بیماریهای زمینه ای ( دیابت و کلیوی، قلبی، فشار خون، انواع بیماری های کبدی، ابتلا به بیماریهای سرطان و یا هر گونه بیماری مزمن دیگر شده اید؟ آیا دارویی به صورت مستمر استفاده می نمایید؟